A única maneira que conduz ao diagnóstico correto e ao adequado planejamento terapêutico da obstrução da via lacrimal excretora na criança é a boa pesquisa propedêutica. A propedêutica para o diagnóstico da OCDLN são inspeção ocular, biomicroscopia, teste de Milder, TOFO, irrigação da via lacrimal excretora, endoscopia nasal e dacriocistografia.

Em relação ao sistema lacrimal excretor, essa pesquisa é composta das seguintes etapas.⁽¹²⁾

Diante de um paciente com lacrimejamento, deve-se realizar uma série de perguntas, a fim de nos orientarmos a respeito de sua causa. Deve-se investigar em relação a tempo de evolução, lateralidade, presença de dor, prurido, sensação de corpo estranho, uso de medicação tópica.

Em relação aos antecedentes pessoais, devem-se investigar história prévia de cirurgia nas vias lacrimais, traumatismos naso-fronto-orbitários, cirurgia na região do seio da face e tratamento com radioterapia.

A simples observação dos olhos de uma criança com lacrimejamento pode mostrar uma aparência de olhos lacrimosos e cílios umedecidos, associados ou não com secreção. Devem-se observar os pontos lacrimais, se presentes, ausentes ou imperfurados; se há abaulamento em região do canalículo ou do saco lacrimal; presença de fístula lacrimal; e identificar ou não deformidades palpebrais.

É importante realizar uma palpação da região medial da órbita, para diagnosticar um saco lacrimal dilatado, e acima do tendão cantal interno, a fim de diferenciar outros tipos de doenças, como meningocele, cisto dermoide etc.

Deve-se realizar a expressão do saco lacrimal com a compressão do dedo indicador na região do canto medial da órbita, abaixo do ligamento palpebral medial, comprimindo o saco lacrimal junto à parede óssea. A finalidade dessa manobra é evidenciar a presença ou a ausência de refluxo do conteúdo do saco lacrimal por meio dos canalículos. O refluxo ausente pode significar que o saco apresenta dimensões normais, que não existe acúmulo de secreção em seu interior ou que pode haver uma obstrução da via lacrimal excretora alta. Quando o refluxo está presente, representa um sinal patognomônico de obstrução da via lacrimal excretora baixa, havendo dilatação do saco lacrimal na proporção direta da quantidade de material refluído.⁽¹²⁾

Realiza-se um meticuloso e cuidadoso exame palpebral para descartar doenças como ectrópio, entrópio, triquíase, blefarite, flacidez palpebral, hipotonia da musculatura orbicular etc.

Deve-se realizar um exame das estruturas externas oculares⁽¹²⁾ por meio da lâmpada de fenda, como a seguir:

O teste do desaparecimento de fluoresceína, também denominado de teste de Milder, consiste na instilação de uma gota de colírio de fluoresceína a 2% no fórnice conjuntival inferior do olho suspeito de obstrução da via lacrimal e, após 5 minutos, em observar sua eliminação da superfície ocular, através de uma fonte que apresenta luz de cobalto. A retenção do corante no menisco lacrimal é quantificada em cruzes de zero a 4. A retenção quantificada como:

Esse teste não fornece a orientação quanto à natureza anatômica ou funcional do bloqueio e à sua localização e, dessa maneira, devem-se realizar outros exames propedêuticos complementares para o diagnóstico.^(13–16)

O TOFO consiste em instilar uma gota de fluoresceína a 2% no fórnice conjuntival inferior do olho suspeito de obstrução da via lacrimal e, após 30 a 60 minutos, observar a presença ou não da fluorescência ao corante na orofaringe, iluminada com luz de raios de azul-cobalto.⁽⁴⁾

Este teste utiliza uma gota de fluoresceína diluída em 2 mL de água destilada, que é introduzida pelo canalículo inferior do olho suspeito de obstrução da via lacrimal, através de uma seringa de 3 mL com uma cânula lacrimal de calibre 23 e esta solução é recuperada na cavidade nasal por auxílio de uma cânula de aspiração. Caso não haja obstrução, o líquido amarelo é aspirado. Esse exame é realizado sob anestesia geral na criança.⁽⁵⁾

A endoscopia nasal é um exame importante para a cirurgia das vias lacrimais, uma vez que propicia uma observação das alterações nasais que influenciam na drenagem lacrimal como, por exemplo, rinite alérgica, lateralização e hipertrofia do corneto inferior, etmoidites, pólipos e tumores primários de fossa nasal. Esse exame auxilia no pré-operatório, localizando a ponta do tubo de silicone durante a intubação e posicionando uma prótese lacrimal, na execução da técnica da dacriocistorrinostomia endonasal, com ou sem laser. No pós-operatório, a endoscopia nasal fornece informações do local cirúrgico, permitindo estabelecer as causas de insucesso cirúrgico e a correção do problema por via endoscópica.

O exame se inicia com o paciente deitado, previamente a mucosa nasal anestesiada com xilocaína a 2%, com vasoconstrictor, em forma de aerosol ou tamponamento nasal. Utiliza-se um espéculo nasal e introduz-se um endoscópio rígido na fossa nasal, o qual apresenta uma fonte de luz halógena transmitida por fibra ótica.

Os diâmetros mais utilizados são os de 2,7 mm para as crianças e de 4 mm para os adultos, com angulação de 30 e 70°.^(17–19)

A dacriocistografia com contraste foi descrita em 1990 e constitui o exame complementar mais utilizado na propedêutica da vias lacrimais excretoras, uma vez que fornece informações anatômicas e funcionais.^(20–22)

Esse exame é importante para constatar radiologicamente a existência da obstrução, sendo realizado sob anestesia geral na criança.

O emprego de contraste oleoso fornece imagem melhor da anatomia da via lacrimal excretora, entretanto necessita de injeção sob pressão e, consequentemente, não fornece informações funcionais da via lacrimal excretora.

A primeira radiografia é realizada logo após a injeção do contraste, a segunda depois de 3 minutos, a terceira aos 5 minutos e a última aos 10 minutos.

A imagem do contraste é menos evidente na dacriocistografia aos 3 minutos e desaparece em 10 minutos nas vias lacrimais, sem anormalidades anatômicas e funcionais.

Esse exame radiológico, além de fornecer informações anatômicas e funcionais das vias lacrimais, também visibiliza alterações das cavidades nasais, como desvios de septos e hipertrofias de cornetos. É um exame de baixo custo, baixa dose de radiação, de fácil execução e realizado sob anestesia geral na criança.

Empregam-se outros métodos de dacriocistografias,⁽²³⁾ no intuito de melhor documentação, que consistem na macrodacriocistografia, utilizando técnicas de magnificação e a dacriocistografia digital por subtração, usando equipamentos digitais de grande capacidade de resolução, na qual são removidas as estruturas superpostas do crânio, obtendo-se riqueza dos detalhes das vias lacrimais excretoras, possibilitando a observação dinâmica da passagem do meio de contraste desde a fase precoce, com ótima visualização dos canalículos.

O tratamento conservador consiste na massagem proposta por Crigler⁽²⁴⁾ em 1923, na qual o dedo indicador é colocado sobre o canalículo comum, a fim de bloquear a saída de secreção através do mesmo e comprime-se a região do saco lacrimal, deslocando o dedo inferiormente, coincidindo com o trajeto do ducto lacrimonasal. Essa massagem possui a finalidade de proporcionar uma pressão hidrostática no ducto lacrimonasal, com o intuito de romper a membrana obstrutiva ao nível da válvula de Hasner. A maioria se resolve espontaneamente no período entre o nascimento até 1 ano de vida (em torno de 80 a 90%). A chance de cura com o tratamento conservador diminui progressivamente com o aumento da idade.

Em 1851, Bowman propôs a dilatação dos pontos lacrimais e dos canalículos para a passagem de uma sonda no ducto lacrimonasal. As sondas possuem vários diâmetros e são denominadas de Bowman.⁽²⁵⁾

O tratamento cirúrgico da obstrução congênita do ducto lacrimonasal é realizado através da sondagem da via lacrimal a partir de 1 ano de idade. Essa técnica é realizada sob anestesia geral com intubação endotraqueal, utilizando uma sonda lacrimal de Bowman.⁽²⁵⁾ O primeiro passo consiste na dilatação do ponto lacrimal inferior ou superior e na introdução da sonda de Bowman n° 1 (ou menor: 0 ou 00). A sonda é introduzida 2 mm verticalmente e logo após a contração lateral da pálpebra e, a fim de retificar o canalículo, é introduzida horizontalmente. A sonda, encontrando um obstáculo rígido, é rodada inferior, lateral e posteriormente para atingir o ducto lacrimonasal. A sonda encontrará uma resistência adicional quando passar ao nível da válvula de Hasner, onde se localiza a membrana obstrutiva. Após a ruptura da membrana, a sonda deve ser retirada da via lacrimal.⁽²⁵⁾ Logo a seguir, realiza-se uma irrigação da via lacrimal com 2 ml de água destilada, colocando a ponta do aspirador na fossa nasal para sugar o líquido injetado, evitando que chegue nas vias aéreas superiores e confirmando a permeabilidade do sistema lacrimal. Após a desobstrução, preconiza-se o uso de colírio antibiótico associado com descongestionante nasal. O sucesso da sondagem corresponde à resolução dos sintomas por volta de 1 meses após o procedimento.

As etapas da sondagem da via lacrimal excretora, está descrita na figura 2.

As complicações que porventura podem ocorrer durante a sondagem, incluem laceração do ponto lacrimal e do canalículo; infiltração subcutânea da solução de irrigação; lesão da mucosa lacrimal; e infecção de tecidos moles.

As sondagens, por vezes, deverão ser repetidas e, caso não haja sucesso, deve-se proceder à intubação com tubo de silicone.

Em 1970, a primeira técnica com intubação com silicone foi idealizada por Quickert et al. ⁽²⁶⁾

Em 1977, Crawford⁽²⁷⁾ descreveu a técnica de intubação largamente utilizada atualmente: uma sonda (Crawford) semelhante à sonda de Bowman calibre 00, que possui uma extremidade em oliva e um tubo de silicone acoplado na outra ponta da sonda.

A intubação com silicone funciona como um modelador da via lacrimal, sendo indicada em crianças que necessitem de explorações repetidas e em crianças maiores de 18 meses. Existem vários sistemas de intubação com silicone, sendo os melhores resultados da intubação obtidos com as sondas de Crawford e da forma bicanalicular. Utiliza-se um espéculo nasal para a visualização da sonda no meato nasal inferior e esta é recuperada por um gancho. O tubo de silicone é amarrado na junção mucocutânea lateral por dentro do nariz com sutura utilizando prolene 6-0. Os tubos de silicone permanecem no local por 6 semanas até 3 meses.

As complicações com a intubação com silicone são: dificuldade do resgate da sonda no interior da cavidade nasal; movimentação lateral dos tubos; laceração do ponto lacrimal e canalículo; irritação conjuntival e corneana; desenvolvimento de granuloma; epistaxes; extrusão do tubo; irritação da mucosa nasal; e infecção recorrente da via lacrimal.

A dacriocistorrinostomia externa é indicada nos casos de insucesso da intubação do sistema excretor lacrimal, por volta dos 4 anos de idade, realizada sob anestesia geral.⁽⁸⁾ Essa cirurgia é destinada a efetuar a drenagem das lágrimas e de secreção do saco lacrimal no meato médio da fossa nasal, por intermédio de uma osteotomia do osso da fossa lacrimal, realizando uma sutura dos retalhos da mucosa nasal com a do saco lacrimal. Em 1904, Toti⁽²⁸⁾ foi o pioneiro da osteotomia da fossa lacrimal, com a extirpação das mucosas da parede do saco lacrimal e da mucosa nasal (dacriostomia). Em 1920, Dupuy-Dutemps et al.⁽²⁹⁾ modificaram a técnica de Toti, realizando os retalhos da mucosa do saco lacrimal e da mucosa nasal e a sutura destes. Em 1929, Valle⁽³⁰⁾ foi o pioneiro a introduzir a técnica de Dupuy-Dutemps no Brasil. Em 1967, Gibbs⁽³¹⁾ introduziu o uso da intubação com silicone.

As etapas da cirurgia são: incisão cutânea reta, com 10 a 12 mm de extensão, no dorso lateral do nariz; dissecção da musculatura orbicular; incisão do periósteo, com bisturi de lâmina 11; dissecação do periósteo até a crista lacrimal anterior; dissecação do saco lacrimal, até a crista lacrimal posterior; realização do retalho da mucosa do saco lacrimal; osteotomia com a espátula de Donato Valle e introdução do osteótomo de Citelli na abertura óssea e realização da osteotomia com largura de 8 mm e comprimento de 10 mm; realização do retalho da mucosa nasal; sutura do retalho anterior do saco lacrimal com a do retalho nasal, utilizando o vicryl 6.0; sutura da musculatura orbicular, com pontos separados e sepultados, utilizando vicryl 6.0; e sutura do plano cutâneo, com pontos contínuos, utilizando seda 7.0.

A dissecção da musculatura orbicular está ilustrada na figura 3.

As complicações pós-operatórias imediatas podem incluir: epistaxe, hemorragia subcutânea e infecção da ferida operatória.

As complicações pós-operatórias tardias são: granulomas na ferida, cicatriz esteticamente insatisfatória e falência da operação.

A cura após este procedimento cirúrgico foi definida pela ausência de todos os sinais e sintomas intrínsecos desta patologia, após 2 meses de acompanhamento.