Da literatura incluída nesta revisão, três artigos mencionam a importância da lavagem e da desinfeção das mãos antes da realização do procedimento.

A lavagem antisséptica das mãos no início de um programa de injeções IV deve ser realizada com sabão ou um esfoliante aquoso, com o intuito de remover mecanicamente qualquer possível sujidade superficial ou contaminação bacteriana existente na pele, uma vez que a utilização de solução alcoólica não remove a sujidade superficial, pela falta de tensioativos, tendo por isso uma eficácia limitada em caso de elevada contaminação das mãos.⁽⁷⁾

Entre as injeções, é dada prioridade à desinfeção das mãos com produtos à base de álcool, pois sua eficácia antimicrobiana é superior à dos produtos aquosos,⁽⁷⁾ tornando sua utilização numa escolha mais prática para a equipe, devido à sua eficácia antimicrobiana, à rapidez, ao conforto e ao cumprimento das políticas internacionais de higiene e desinfeção das mãos.⁽⁶⁾

Embora nenhum estudo encontrado tenha identificado de forma isolada a antisséptia das mãos como uma prática associada à prevenção de endoftalmite pós injeção IV, esta surge sempre associada às restantes práticas realizadas durante o procedimento, sendo por isso um pré-requisito antes de qualquer procedimento, constando nas diretrizes emanadas por peritos em retina.^(1,6)

Nos estudos que resultaram da pesquisa efetuada, seis artigos abordam a questão do uso de luvas. No entanto, os estudos não são consensuais.

Merani et al. defendem que o uso de luvas esterilizadas se encontra em linha com as boas práticas de procedimentos cirúrgicos,⁽⁷⁾ os restantes estudos mais recentes referem que não existem dados que sustentem que a utilização de luvas esterilizadas reduz o risco de endoftalmite.^(5,6,15,17)

Dois dos artigos englobados nessa pesquisa mencionam estudos onde verificaram as taxas de endoftalmite sem utilização de luvas esterilizadas. Lau et al. referem uma taxa de endoftalmite de 0,057% por injeção, num total de 14 895 injeções IV administradas sem a utilização de luvas esterilizadas;⁽⁶⁾ e Falavigna et al. mencionam no seu artigo outro estudo, retrospetivo, em que foram analisadas 154.198 injeções, em que "não identificou o uso de luvas como preditor estatisticamente significativo de endoftalmite", e "2 estudos prospetivos, controlados, randomizados em que não foi feito o uso de luvas e a taxa de endoftalmite foi de 0.078% após 3.383 injeções".⁽⁵⁾

Neste sentido, face à escassa evidência que culmine em consenso no que respeita à utilização de luvas esterilizadas ou não, com base nos estudos incluídos, caso o oftalmologista opte pela utilização de luvas não esterilizadas, deverá garantir que não existe contato direto com a agulha ou o local de injeção da superfície ocular onde a injeção IV será administrada.⁽¹⁾

A prática relacionada com a retração das pálpebras é abordada por cinco dos artigos selecionados, realçando sua importante prevenção de endoftalmite, independentemente da técnica utilizada.

Tanto as pálpebras como as pestanas e as glândulas palpebrais são fontes de infeção na cirurgia oftalmológica. Independentemente da desinfeção que seja realizada, periocular ou do local da punção IV, deve ser evitado o contato dos instrumentos cirúrgicos com qualquer uma destas estruturas.⁽⁶⁾

Essa prática pretende evitar o contacto das pálpebras ou das pestanas com o local da punção e com agulha de injeção durante o procedimento de injeções IV, diminuindo o risco de contaminação. Essa retração pode ser efetuada por meio de um blefaróstato ou com técnica manual.⁽¹⁷⁾

Em 2015, Merani et al. descreveram no seu estudo a importância de evitar a contaminação da agulha antes e durante a punção, controlando as pestanas e as margens da pálpebra por meio de blefaróstato ou técnica bimanual, referindo que, independentemente da técnica utilizada, caso exista contacto inadvertido da agulha em qualquer outro local que não seja a conjuntiva bulbar no local da injeção, esta deve ser imediatamente retirada e inutilizada.⁽⁷⁾

Storey et al. fazem menção a um estudo publicado em 2011, com mais de 27 mil injeções IV, em que verificam que a utilização de blefaróstato para retração das pálpebras não tem qualquer impacto na redução das taxas de endoftalmite quando comparado com a retração realizada de forma manual.⁽¹⁷⁾

Lau et al. mencionam um estudo retrospetivo de 78.009 injeções IV, em que a taxa de endoftalmite utilizando blefaróstato foi de 0,015%, semelhante à taxa de endoftalmite recorrendo à técnica de abertura manual.⁽⁶⁾

A revisão feita por Falavigna et al. não encontraram dados que reunissem um consenso, concluindo ser "considerado adequado que algum método seja empregue para o afastamento das pálpebras".⁽⁵⁾

Tailor et al. fizeram um estudo que avaliou a tolerância dos utentes submetidos a injeções IV ao longo das diferentes etapas do procedimento e concluíram que, embora a punção fosse a etapa mais desagradável, utilizar métodos alternativos de retração das pálpebras pode ajudar a melhorar a tolerância do utente ao procedimento, melhorando sua experiência.⁽¹⁸⁾

Embora a maioria dos oftalmologistas opte pela utilização do blefaróstato, o desconforto sentido pelos pacientes explica a recente tendência para a utilização de outras técnicas de retração, como a técnica manual ou bimanual, sendo que a escolha deve ter em conta a preferência do médico e/ou do paciente.⁽¹⁾

As endoftalmites em contexto de gabinete de consulta são causadas por micro-organismos diferentes do contexto de bloco operatório, maioritariamente por causa da flora oral. Logo, é importante o uso de máscara ou restrição de conversa, preferencialmente o uso de ambas.

A prevalência de infeções estreptocócicas após injeção IV sugere o possível papel da aerossolização, que pode ser minimizada pelo uso de máscaras faciais ou pela manutenção do silêncio.⁽⁷⁾ Uma metanálise realizada por Mccannel et al. demonstrou que as espécies de Streptococcus são três vezes mais comuns após injeções IV de anti-VEGF em comparação com a cirurgia intraocular, sugerindo que as gotículas orofaríngeas são uma causa de transmissão, reforçando a adoção de estratégias de prevenção, como a restrição da conversa, evitar tossir e usar máscara cirúrgica.⁽¹⁹⁾

Uma das metanálise incluídas neste estudo, que incluiu mais de 2,6 milhões de injeções intravítreas, sugere que a utilização de máscara pelo médico e a adoção de políticas de "não conversar" durante o procedimento estão associadas a uma redução significativa na incidência de endoftalmite pós-injeção, em comparação com os cuidados padrão. A taxa global de endoftalmite foi de 0,032%, sendo inferior quando implementadas essas medidas de barreira e controlo de fala. Embora o uso universal de máscara (por médico e paciente) não tenha demonstrado diferenças significativas em todas as análises, verificou-se uma tendência para menor incidência quando comparado ao cuidado-padrão em análises de subgrupos. A evidência, ainda que de baixa certeza, reforça a importância de estratégias simples, como o uso de máscara pelo profissional e a limitação da fala, na prevenção de infeções graves como a endoftalmite após injeções intravítreas.⁽²⁰⁾

Outro estudo retrospetivo comparativo com aproximadamente 130 mil injeções IV demonstrou que uma política rigorosa de não falar resultou numa diminuição significativa da taxa de endoftalmite de 0,015% para 0,01% e, em simultâneo, numa diminuição da endoftalmite associada a agentes patogénicos orais.⁽²¹⁾

Outros autores em artigos mais recentes enfatizam a importância do uso de máscara cirúrgica e da restrição da conversa por parte dos profissionais de saúde e utentes⁽¹⁵⁾ na diminuição das taxas de endoftalmites,⁽¹⁷⁾ nomeadamente as de origem streptocócica.⁽¹⁴⁾

A importância da utilização de máscaras e restrição da conversa por parte de toda a equipe, bem como do paciente, deve-se ao fato de Streptococcus serem organismos comensais que estão habitualmente presentes nas cavidades orais e respiratórias superiores, não estando presentes nas membranas conjuntivais. A existência de endoftalmites associadas a infeção por Streptococcus sugere que a dispersão de flora oral do oftalmologista, enfermeiro, assistente operacional ou do próprio doente é, por si só, um mecanismo de endoftalmite.⁽⁶⁾

Singh et al. recordam as recomendações dos painéis de especialistas dos Estados Unidos e Europa para a utilização de máscaras cirúrgicas e políticas de restrição de conversa, como medidas para prevenção de infeção, identificando-as como estratégias preventivas eficazes na redução do risco de endoftalmite.⁽¹⁾

Considerando a informação recolhida nos diferentes artigos, que serviram de base à esta revisão, a adesão à utilização de máscara cirúrgica para realização do procedimento de injeção IV e a adoção de políticas de restrição de conversa são fundamentais para diminuir a dispersão bacteriana.⁽⁸⁾

A endoftalmite ocorre devido à entrada de micro-organismos no globo ocular durante o procedimento de injeção IV, pelo que uma desinfeção correta da superfície ocular assume um papel preponderante em qualquer protocolo de injeção.⁽⁶⁾

Da literatura incluída nesta revisão, essa prática é uma das que mais evidência científica apresenta na prevenção de infeções associadas ao procedimento, sendo a sua importância mencionada em oito dos artigos selecionados.

A Iodopovidona é amplamente reconhecida como sendo um antissético eficaz e seguro para prevenir infeções em injeções IV. A literatura defende que a aplicação tópica de iodopovidona a 5% após retração das pálpebras, durante pelo menos 30 segundos, é o procedimento-padrão mais eficaz para reduzir a carga bacteriana e o risco de endoftalmite,^{(1,5-8,15,17)} podendo reduzir as taxas de endoftalmite até sete vezes quando comparada com outros protocolos.⁽¹⁷⁾

A não aplicação da iodopovidona encontra-se inclusivamente associada a taxas significativamente elevadas de endoftalmite.⁽⁶⁾

Vários estudos demonstram que a iodopovidona é eficaz contra uma vasta gama de microrganismos, tanto bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, vírus e fungos, não causando resistência bacteriana.^(1,5,6,17)

Uma frequente exposição da superfície ocular à iodopovidona parece estar relacionada com sintomas de olho seco;⁽⁶⁾ são também reportados sintomas de irritação ocular após desinfeção da conjuntiva com iodopovidona 5%, nomeadamente episódios de conjuntivite ou queratite tóxica. Essas ocorrências são, com alguma frequência, confundidas com reações alérgicas, contudo, as verdadeiras alergias à iodopovidona são muito raras, não tendo sido encontrados relatos de reações anafiláticas.^(1,5,17)

A clorexidina aquosa assume-se como um possível substituto para a iodopovidona na antissépsia oftálmica,⁽¹⁷⁾ apresentando taxas de endoftalmite baixas semelhantes às da iodopovidona.^(1,5) Como vantagem, apresenta uma menor dor pós-procedimento para o paciente.^(1,6)

A utilização da clorexidina como agente desinfetante da superfície ocular suscita alguma preocupação quanto ao desenvolvimento de resistência bacteriana, especialmente em Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)^(1,6,7) e a fungos.⁽⁶⁾ Apesar de alguns estudos indicarem taxas de infeção comparáveis e segurança em pacientes intolerantes à iodopovidona, esta última continua a ser preferida na prática ocular devido ao potencial problema de resistência microbiana pela clorohexidina.

Assim, a iodopovidona continua a ser o antissético mais recomendado para a profilaxia da infeção intraocular. A aplicação de iodopovidona 5% após retração das pálpebras, 30 segundos antes da injeção IV assume-se como um padrão-ouro na realização do procedimento de injeção IV.⁽⁸⁾ Esta deve ser a última substância a ter contato com a conjuntiva,⁽⁵⁾ se possível com dupla aplicação, maximizando os benefícios para o utente, sendo os 30 segundos contabilizados após a ultima aplicação da iodopovidona.

Da revisão de literatura realizada, quatro autores incluem em seus estudos uma abordagem a essa prática na prevenção de endoftalmites.

Os estudos mais antigos referem não existir evidências que conectem a utilização do campo cirúrgico à redução do risco de endoftalmites,^(7,15) uma vez que surge frequentemente associada à utilização de outras práticas, como é o caso da utilização de luvas estéreis e máscaras faciais.⁽⁷⁾

Storey et al. vão mais além. Para além de mencionar que a utilização dos campos cirúrgicos parecem não afetar as taxas de infeção, concluem que a utilização de campos esterilizados durante a injeção IV é provavelmente desnecessária.⁽⁸⁾ O autor defende que a utilização de um campo durante a injeção IV pode ser propício à ansiedade e ao desconforto para o utente.

O artigo escrito por Falavigna et al. encontra-se em linha com os autores anteriormente mencionados, referindo que "não há evidências que sugiram que o uso desse recurso diminua de forma significativa o risco de endoftalmite", e faz menção à opinião dos utentes relativamente ao campo cirúrgico estéril adesivo ser o "segundo aspeto mais desconfortável do procedimento".⁽⁵⁾

Neste sentido, considerando a inexistência de evidência que suporte a utilização do campo cirúrgico, cabe ao oftalmologista responsável pela realização do procedimento decidir se o pretende utilizar.

A desinfeção das estruturas das pálpebras tem como intuito reduzir a carga microbiana, sem, no entanto, induzir resistência microbiana.⁽⁷⁾

Num estudo mais antigo, datado de 2015, para a prevenção de endoftalmite era aconselhada a aplicação correta de Iodopovidona a 10% na zona periorbitaria sem realizar massagem, nomeadamente pálpebras e pestanas, durante pelo menos 5 minutos.⁽¹⁵⁾

Mais recentemente, outro estudo refere que alguns oftalmologistas optam pela desinfeção das pálpebras e pestanas antes do procedimento, sem que, no entanto, exista evidência científica de seu impacto na redução do risco de endoftalmite.⁽¹⁷⁾ Salienta ainda que não é recomendado esfregar as pálpebras, uma vez que aumenta a contaminação bacteriana conjuntival durante a realização do procedimento, por estimular a produção de secreções das glândulas palpebrais.^(5,17)

Face ao exposto, quando realizada a desinfeção periocular, deve-se ter especial cuidado para que não haja manipulação excessiva das pálpebras.

Quanto ao uso de bata, toucas cirúrgicas e proteções de sapatos, não foram encontradas evidências científicas na prevenção de endoftalmites.

Da bibliografia encontrada nesta revisão, apenas uma menciona essa prática, referindo que a colocação de penso oftálmico após injeção IV é uma prática não recomendada pelas diretrizes internacionais.⁽¹⁵⁾ Todavia, considerando a escassa bibliografia que sustenta a prática nesta matéria, cabendo ao cirurgião e ao paciente, optar ou não por sua aplicação.

Os vários estudos incluídos demonstraram que a utilização de antibióticos tópicos profiláticos não reduz a incidência de endoftalmite após injeção IV, não devendo essa prática ser adotada como medida preventiva.^(1,15,17,22) Quando comparado o uso de antibioterapia com a utilização isolada de iodopovidona, existem evidências que sugerem que os utentes submetidos à antibioterapia tópica profilática podem apresentar taxas de infeção mais elevadas em comparação com aqueles que não os utilizam,⁽¹⁷⁾ possivelmente devido à seleção de estirpes bacterianas mais virulentas e resistentes,⁽⁷⁾ aumentando o risco de complicações.

Uma metanálise realizada por d’Azy et al. a 174 mil injeções concluiu não existir benefício no uso de antibióticos de forma profilática tanto pré como pós-injeção IV.⁽²²⁾

Outro estudo retrospetivo caso-controle, realizado por Storey et al. que analisou 117.171 injeções IV, não foi observada diferença significativa na taxa de endoftalmite entre os doentes submetidos à antibioterapia profilática (0,049%) e os que não os usaram (0,032%).^(4,6)

Existem evidências que comprovam que a profilaxia antibiótica pode aumentar significativamente a incidência de endoftalmite.^(1,6,7) Numa metanálise realizada por Reibaldi et al., foram analisadas 639.391 injeções IV, que demonstraram uma incidência de endoftalmite três vezes superior quando da utilização de antibioterapia tópica profilática (0,09% versus 0,03%).^(1,6,23)

O uso de colírios antibióticos após injeção IV tem sido associado ao aumento da resistência bacteriana em doentes que recebem injeções regulares e que são expostos repetidamente a antibióticos,^(1,4,5) ao contrário dos doentes submetidos à cirurgia de catarata, que não têm historial de exposição frequente a esses fármacos.⁽⁷⁾ Os dados obtidos de um estudo realizado em 2011 por Kim et al. demonstraram que a administração de antibioterapia tópica em tratamentos repetidos de injeções IV aumenta a resistência a fluoroquinolonas entre os 67 e 85% ao fim de 1 ano.^(1,24)

Os antibióticos tópicos não só apresentam uma penetração mínima no vítreo, como também não demonstraram utilidade na prevenção da endoftalmite.⁽⁷⁾ Com o aumento da resistência bacteriana e a seleção de estirpes mais virulentas, consequentemente mais difíceis de tratar, o uso por rotina de antibióticos pode ser prejudicial, razão pela qual não está recomendada sua utilização, quer antes, quer após a injeção IV.^(7,15)

A evidência científica atual não suporta o uso de antibióticos tópicos como medida profilática para endoftalmite nem antes nem após-injeção IV,^(5,7,15) pelo que essa prática não é recomendada.

Após revisão dos artigos, no que respeita à prática aplicada na anestesia para realização de injeção IV, não existe um padrão-ouro, no que diz respeito ao conforto do doente durante o procedimento de injeção intravítrea.^(1,17)

A literatura descreve quais os métodos de anestesia disponíveis para a realização da injeção IV, incluindo a tópica (colírio ou gel) e a subconjuntival, podendo ser utilizada uma combinação desses métodos.^(5,7)

Um inquérito de 2014 realizado por Cohen et al. revelou que 88% dos doentes preferiam a anestesia subconjuntival em vez de 12% da anestesia tópica para injeções IV contínuas,^(6,25) todavia a anestesia tópica é a anestesia mais utilizada pelos oftalmologistas.^(5,7)

Nesse sentido, caso sejam utilizados colírios anestésicos tópicos, deverão ser realizadas duas a três aplicaçõesantes da injeção IV, com intervalos de 5 minutos, para que possa proporcionar o efeito anestésico pretendido na redução da dor.⁽¹⁵⁾

A prescrição de lágrima artificial sem conservantes após realização do procedimento de injeção IV é aconselhada em dois estudos incluídos nesta revisão, nas 24 a 48 horas após administração de injeção IV, em utentes que apresentem desconforto ocular.^(5,7) Nestes casos, a posologia recomendada é "de 1 gota a cada 2 horas, para amenizar os sintomas que tendem a resolver em 24 a 48 horas".⁽⁷⁾

A irrigação da superfície ocular com foro fisiológico após injeção IV foi enumerada em três dos estudos encontrados e surge como tentativa de diminuir o desconforto do doente e de minimizar a toxicidade epitelial, causada pelo agente antisséptico, quer seja ele a iodopovidona ou a clorohexidina.^(6,7)

Singh et al. relatam sua prática clínica, bem como um pequeno ensaio realizado com 21 pacientes, referindo que retirar o excesso de iodopovidona da superfície ocular após injeção IV, realizando uma lavagem com soro fisiológico, diminui a irritação e o desconforto pós-procedimento, melhorando a experiência do paciente.⁽¹⁾

A tabela 1 resumo as práticas associadas à segurança no procedimento de injeção IV.