A saúde ocular e a qualidade da visão são componentes essenciais do bem-estar individual, com impacto direto sobre a saúde pública e o desenvolvimento socioeconômico.⁽¹⁾ Em escala global, as condições de visão têm grande impacto populacional (em prevalência, incapacidade e custos) e expressam desigualdades evitáveis no acesso aos serviços de saúde ocular. ^(1,2) Em 2020, estimou-se que 596 milhões de pessoas apresentavam deficiência visual para longa distância, das quais 43 milhões estavam cegas; adicionalmente, cerca de 510 milhões tinham presbiopia não corrigida.⁽²⁾ Grande parte dessas causas seriam preveníveis ou tratáveis por intervenções de baixo custo quando integradas à Atenção Primária à Saúde (APS) ^(1,2)

A deficiência visual pode ser definida por acuidade inferior a 20/40, limite já suficiente para comprometer atividades diárias; ⁽³⁾ a cegueira é frequentemente definida como acuidade inferior a 20/200 em países desenvolvidos ou inferior a 20/400 em países em desenvolvimento.⁽⁴⁾ No Brasil, estudos de base populacional também demonstram a ocorrência de deficiência visual em crianças e a presença de fatores associados, reforçando a relevância de estratégias de detecção precoce nesse grupo etário.⁽⁵⁾ Entre as causas preveníveis na infância, destaca-se a ambliopia, com prevalência estimada em 1 a 5% em populações pré-escolares e escolares, justificando a triagem precoce e o tratamento oportuno.⁽⁶⁾ Diretrizes internacionais recomendam triagem sistemática na primeira infância: a American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) orienta rastreios regulares entre 3 e 5 anos, com critérios objetivos de encaminhamento e uso de instrumentos validados conforme a idade; no Reino Unido, o programa nacional realiza triagem universal aos 4 a 5 anos no ingresso escolar. ^(6,7–11)

No Brasil, a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia (PNAO) buscou integrar promoção, prevenção, diagnóstico e reabilitação no Sistema Único de Saúde (SUS).⁽⁸⁾ No contexto brasileiro, diretrizes nacionais reforçam a importância da detecção precoce e da intervenção oportuna em alterações visuais na infância, especialmente no âmbito da Atenção Primária à Saúde.⁽⁹⁾ Persistem, contudo, barreiras estruturais, como desigualdades no acesso aos serviços de saúde ocular, dificuldades de organização da linha de cuidado e lacunas em programas de triagem efetivos. ^(2,8) Iniciativas como o Projeto Olhar Brasil, estratégia brasileira voltada à triagem de acuidade visual e à ampliação do acesso à avaliação oftalmológica, sobretudo entre escolares, contribuíram para a identificação de problemas refracionais em contextos específicos, mas não estruturam um protocolo operacional padronizado que contemple a faixa de zero a dez anos na APS, com fluxos, instrumentos e critérios de encaminhamento definidos. ⁽¹⁰⁾

Diante dessas lacunas, este estudo desenvolveu o Kit Oftalmológico de Triagem (KOT), direcionado a médicos generalistas da Atenção Primária à Saúde (APS), com o objetivo de padronizar a triagem oftalmológica de crianças de zero a dez anos, favorecer o reconhecimento precoce de condições tratáveis, especialmente a ambliopia, e qualificar o encaminhamento. O KOT foi estruturado para reunir materiais acessíveis e de baixo custo, fluxos decisórios e critérios objetivos de encaminhamento por faixa etária, de modo compatível com as rotinas e os recursos das unidades básicas de saúde, com foco em viabilidade, reprodutibilidade e equidade de acesso.⁽²⁾ À luz das recomendações internacionais, a proposta considera a necessidade de, pelo menos, uma avaliação entre três e cinco anos, período em que há melhor evidência de benefício para a triagem visual, e reconhece que, abaixo de três anos, a evidência é mais limitada, embora sinais clínicos possam ser identificados no exame médico e justificar acompanhamento clínico anual com essa finalidade. ⁽⁶⁾ Para crianças testáveis de 36–47 meses e 48–59 meses, o KOT adota limiares de referência compatíveis com os recomendados pela AAPOS, como desempenho equivalente às linhas 20/50 e 20/40, respectivamente. ⁽¹¹⁾ Além disso, em modelos organizados de triagem, como o britânico, a avaliação universal aos quatro a cinco anos é realizada com testes padronizados, reforçando a relevância da padronização operacional e da referenciação oportuna na linha de cuidado em saúde ocular infantil. ⁽⁷⁾ Nesse sentido, o KOT foi delineado para reunir esses elementos em uma proposta operacional voltada ao contexto da APS brasileira. ^(2,7)

O objetivo deste estudo foi desenvolver e descrever o KOT para uso por médicos generalistas na APS, visando à triagem de crianças de zero a 10 anos e à prevenção da ambliopia.

Estudo metodológico de desenvolvimento de tecnologia para a APS, voltado à triagem oftalmológica infantil (zero a 10 anos). O objetivo foi construir um KOT com seus artefatos padronizados (manual, caderneta e tabelas clínicas), alinhado a diretrizes internacionais e à realidade de UBS, com ênfase em viabilidade, reprodutibilidade e aplicabilidade na prática ^(7,11)

O estudo não envolveu participantes humanos, prontuários ou dados clínicos identificáveis. Os profissionais de Atenção Primária à Saúde e de oftalmologia pediátrica participaram exclusivamente como consultores técnicos/especialistas no processo de desenvolvimento e refinamento do KOT, sem coleta de dados de pesquisa sobre esses profissionais e sem utilização de informações pessoais ou clínicas identificáveis. Dessa forma, não houve submissão a Comitê de Ética em Pesquisa nem necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O resultado do processo foi o KOT, concebido para operacionalizar a triagem visual infantil na APS por médicos generalistas. O KOT integrou materiais mínimos de baixo custo, um manual clínico com fluxos e critérios objetivos por faixa etária e uma caderneta para registro longitudinal, visando padronização, reprodutibilidade, rastreabilidade e integração ao prontuário eletrônico.

Foram componentes do KOT:

Nos zeros a 35 meses, privilegiou-se a avaliação clínica dirigida, com ênfase em comportamento visual, fixação e seguimento, reflexo vermelho, alinhamento ocular, ptose, leucocoria e nistagmo. A presença de sinais de alarme indicou encaminhamento imediato; na ausência de achados, recomendou-se retorno programado.

Entre 36 e 47 meses (pré-escolares testáveis), a triagem foi realizada com optótipos ou figuras padronizadas em distância calibrada. Adotou-se como limiar de referência o desempenho equivalente a 20/50; resultados abaixo desse patamar ou a identificação de sinais de alarme justificaram encaminhamento, enquanto casos indeterminados deviam ser retestados em 4 a 6 semanas após treino domiciliar.⁽¹¹⁾

No grupo de 48 a 59 meses, o limiar considerado foi 20/40, mantendo-se os mesmos critérios de encaminhamento, repetição do teste e retorno programado descritos para a faixa anterior.⁽¹¹⁾

A partir de 5 anos, utilizou-se progressão padronizada até 20/30 a 20/20. Recomendou-se encaminhamento quando a acuidade foi inferior a 20/30 em qualquer olho, quando houver diferença interocular clinicamente relevante ou se tivessem sido observados sinais de alarme.⁽¹¹⁾ Comparada à triagem escolar esporádica e heterogênea, a proposta: estrutura a janela crítica de 3 a 5 anos, quando houve melhor evidência de benefício para ambliopia; abaixo de 3 anos, a evidência foi limitada e justificou enfoque clínico dirigido;⁽⁶⁾ define limiares etários e sinais de alarme uniformes, reduzindo variação entre profissionais; ⁽¹¹⁾ permite um algoritmo de avaliação clínica direcionada, com prazos de retorno e referência, e diminui encaminhamentos tardios ou inconsistentes;^(7,11) a caderneta e o prontuário estruturado foram concebidos para permitir o acompanhamento da adesão, a programação de reavaliações e a documentação de desfechos pós-encaminhamento, garantindo rastreabilidade/auditabilidade do cuidado. Houve equidade e viabilidade, com materiais simples, linguagem acessível, leiaute de fácil reprodução e integração com rotinas da UBS.

A triagem na pré-escola (3 a 5 anos) associada a tratamento oportuno apresentou benefício líquido com certeza moderada para prevenir perda visual por ambliopia; já abaixo de 3 anos, a evidência foi limitada, o que respaldou o enfoque clínico nessa faixa.⁽⁶⁾ Em serviços de saúde, a adesão ao encaminhamento variou amplamente e, em muitos cenários, situou-se ao redor de 50%, podendo ser menor em contextos vulneráveis; padronização de fluxo, registro estruturado e comunicação ativa com a família tenderam a melhorar essa taxa, justificando os principais componentes do KOT (manual e caderneta).⁽¹⁷⁾

Sínteses econômicas indicaram que programas de triagem de ambliopia em crianças pequenas podiam ser custo-efetivos quando comparados à ausência de triagem, embora os resultados variassem por pressupostos e contextos, reforçando a importância de processos padronizados e boa adesão para otimizar custo/benefício (Quadros 1 a 4).^(18,19)

Implementou-se rotina de checagem pré-teste (escala/iluminação/distância/oclusão) e de documentação de versão do material (tabelas de marcos de desenvolvimento e planilha para registro de alterações). As sugestões de especialistas foram incorporadas, com ajustes de linguagem, organização de fluxos e granularidade das faixas etárias.

Os identificadores de registro autoral foram omitidos durante a revisão por pares. As versões integrais dos instrumentos foram disponibilizadas à editoria como material suplementar confidencial, exclusivo para avaliação.

Este estudo respondeu a lacunas estruturais na detecção precoce de alterações visuais na infância no SUS, especialmente no período pré-escolar, ao desenvolver um conjunto operacional para APS. A proposta do KOT traduz recomendações de alto nível em procedimentos concretos (materiais mínimos, sequências de exame por idade, critérios objetivos de referência e registro longitudinal), com foco em viabilidade e reprodutibilidade no ambiente das UBS.

Do ponto de vista contextual e comparativo, o KOT está alinhado ao consenso de que a janela dos 3 a 5 anos é crítica para triagem de ambliopia e fatores de risco, enquanto abaixo de 3 anos a evidência é limitada e se privilegia avaliação clínica dirigida (história, reflexo vermelho, alinhamento, comportamento visual). Esse posicionamento converge com as recomendações da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) (triagem ao menos uma vez entre 3 e 5 anos; evidência insuficiente < 3 anos) e com os limiares etários de acuidade preconizados pela American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (por exemplo, 20/50 aos 36 a 47 meses e 20/40 aos 48 a 59 meses), aqui operacionalizados em linguagem e materiais apropriados à APS.^(6,11)

Em sistemas que adotam programas nacionais, como o Reino Unido, a triagem universal aos 4 a 5 anos (no ingresso escolar) é especificada por diretrizes do UK National Screening Committee, com fluxos padronizados de avaliação e encaminhamento. O KOT aproxima-se desses modelos ao padronizar critérios de encaminhamento e registros, embora adaptado ao modelo brasileiro de APS, sem depender de equipes especializadas, o que o torna mais factível em cenários de recursos limitados. (7) No plano macro, a OMS recomenda integração da saúde ocular na APS como eixo para ampliar cobertura e reduzir iniquidades. O KOT responde a essa agenda ao propor processos simples, escaláveis e auditáveis (registro longitudinal via caderneta/prontuário), com potencial para reduzir variação entre profissionais e qualificar o encaminhamento, passos coerentes com a estratégia de "cuidado ocular centrado nas pessoas" e com a incorporação da atenção ocular nos pacotes essenciais dos sistemas de saúde.^(1,2)

Além de sistematizar o que avaliar e quando, o KOT descreve como fazê-lo no nível primário: materiais de baixo custo; sequências de exame por idade; limiares e sinais de alarme claramente definidos; e registro estruturado para seguimento e comunicação com famílias. Em comparação à prática usual (triagens escolares esporádicas e heterogêneas), espera-se maior precocidade diagnóstica, consistência nas referências e documentação de adesão e desfechos, elementos que, segundo a literatura, influenciam a aderência ao encaminhamento e a custo-efetividade de programas de triagem.^(17,18,19)

Limitações: A presente etapa refere-se ao desenvolvimento e ao aprimoramento por especialistas (validade de conteúdo). Não realizamos validação em campo (desempenho, aceitabilidade, custos), tampouco análise formal de impacto em indicadores (por exemplo, tempo até o especialista, taxa de adesão pós-triagem). Os limiares etários foram alinhados às diretrizes internacionais e adaptados ao contexto da APS, mas a acurácia em cenários reais brasileiros precisa ser mensurada. Adicionalmente, a efetividade de intervenções de engajamento familiar e de mecanismos de retorno para casos "indeterminados" deve ser testada, dada a variação de adesão observada em estudos de mundo real.⁽¹⁷⁾

Propomos uma agenda em três frentes: estudo-piloto de implementação em UBS (múltiplos municípios), avaliando desempenho operacional, aceitabilidade por médicos e famílias e taxas de adesão ao encaminhamento; validação diagnóstica (acurácia/valores preditivos) dos limiares etários e dos sinais de alarme em comparação a padrão-ouro oftalmológico; análise econômica sob a perspectiva do SUS, incluindo cenários de sensibilidade para adesão e diferentes níveis de cobertura. Em paralelo, recomendam-se avaliar estratégias de capacitação dos profissionais da APS e ferramentas de suporte à decisão incorporadas ao prontuário, alinhadas às recomendações internacionais.^(6,7,11)

Em síntese, o KOT oferece um caminho factível para operacionalizar a triagem visual infantil no nível primário, convergente com diretrizes internacionais e sensível às restrições de recursos no SUS. A confirmação de seu impacto clínico e custo-efetividade dependerá dos estudos de implementação propostos.^(1,2,7)

O Kit Oftalmológico de Triagem (KOT) constitui uma tecnologia leve-dura, factível e potencialmente aplicável na Atenção Primária à Saúde, ao reunir instrumentos acessíveis, critérios objetivos de avaliação e registro longitudinal para a triagem visual infantil. Sua proposta responde a lacunas assistenciais relevantes, especialmente na detecção precoce de alterações visuais evitáveis e no encaminhamento oportuno de crianças em risco, em consonância com a agenda de integração da saúde ocular à atenção primária. Além disso, mantém alinhamento com recomendações internacionais para triagem visual na infância, sobretudo quanto à importância da avaliação em idade pré-escolar e da padronização dos critérios de rastreio e referência. A confirmação de seu impacto clínico, operacional e econômico, contudo, dependerá de estudos futuros de validação em campo, implementação multicêntrica e análise de custo-efetividade.